Pr Lionel Collet (HAS) : "Si les pressions des laboratoires ne cessent pas, nous donnerons des noms"

Du jamais-vu ou presque. Le Pr Lionel Collet, le président de la Haute Autorité de santé, a décidé de dénoncer publiquement les pressions dont son institution fait l'objet. Il a d'abord pris la plume à l'occasion d'une tribune dans le quotidien Les Echos, avant de s'en expliquer devant l'Association des journalistes de l'information sociale. Auprès de L'Express, il détaille les affaires qui ont émaillé ces derniers mois, et dénonce l'instrumentalisation par différents laboratoires d'un certain nombre de professionnels de santé et d'associations de patients, mais aussi de médias trop peu regardants sur les conflits d'intérêts de leurs interlocuteurs. Entretien.

L'Express : Vous vous insurgez par voie de presse, avec les autres membres du collège de la Haute autorité de santé, contre les pressions exercées par certains industriels sur votre institution. C’est assez inédit... Plus concrètement, de quoi parle-t-on ?

Pr Lionel Collet : Je vous rappelle d’abord que la mission de la HAS, c’est d’évaluer les produits de santé à des fins de remboursement. Nous sommes là pour apporter une expertise basée sur la science, en ayant comme priorités l’intérêt des malades mais aussi le bon usage de l’argent public : nous nous devons de ne rembourser que des produits dont le bénéfice est bien démontré.

Pour faire simple, il s’agit de savoir quels médicaments et dispositifs médicaux doivent être pris en charge par la collectivité, et à quel taux (15%, 30%, 65%...). Nous indiquons aussi comment ces produits s’inscrivent dans la stratégie thérapeutique, et dans quelle mesure ils apportent un bénéfice supplémentaire par rapport à ceux déjà remboursés. Cette information est destinée au Comité économique des produits de santé, qui est chargé de négocier les prix des traitements pour le compte de l’État.

Les difficultés, pour les industriels, se trouvent très certainement davantage à ce niveau-là, mais certains semblent penser qu’en agissant sur l’évaluateur, ils obtiendront un tarif plus favorable. Soyons clairs, ce type d’influence n’a rien de nouveau. Mais ce qui nous a fait réagir, c’est que ces pressions deviennent de plus en plus intenses, un peu comme si certaines digues avaient sauté. Nous avons à présent l’impression que chez certains industriels, absolument tout peut être envisagé. J’insiste en revanche, je ne parle pas là de tous les industriels, mais bien de certains d’entre eux.

Pouvez-vous nous dire plus précisément à quoi vous faites référence ?

Avant, un laboratoire pouvait demander à un spécialiste son opinion, ou s’appuyer sur une association de patients. Pourquoi pas. Mais maintenant, nous avons vraiment l’impression que tout cela est orchestré. Je prends l’exemple d’un produit pour lequel un laboratoire envisageait récemment de demander une réévaluation – nous acceptons toujours ces demandes pour peu qu’il y ait des données nouvelles. Nous recevons alors un courrier d’une société savante (qui regroupe les experts d’une spécialité médicale, NDLR) nous indiquant qu’une réévaluation serait justifiée. Puis nous recevons un courrier d’une association de patients, un peu dans le même esprit. Cela crée une ambiance, une atmosphère autour de ce produit avant même que l’examen des données ait commencé.

Certains sont même allés plus loin en s’adressant directement à l’exécutif. Nous avons ainsi eu le cas d’un dossier que nous ne pouvions pas examiner dans les temps pour des raisons d’agenda déjà très contraint par d’autres demandes. Là encore le fabricant a fait intervenir des médecins et une association de patients, mais il s’est aussi adressé au gouvernement. Dans ce cas - même si, je l’affirme haut et fort, en trois ans de présidence, nous n’avons jamais subi une seule pression de l’exécutif - on nous pose des questions, ce qui est bien normal. Toutefois ne nous y trompons pas : il ne s’agit pas là d’une simple question d’agenda, mais aussi de créer une ambiance autour du produit en question, de faire étalage de ses soutiens.

Y a-t-il eu encore d’autres formes de pressions ?

Pendant la phase d’évaluation par la commission de la transparence, nous avons vu un industriel chercher à entrer en contact direct avec les membres de cette commission. C’est un peu comme si un accusé cherchait à communiquer avec les jurés pendant un délibéré. Nous nous trouvons là dans un autre niveau de gravité.

Une fois l’avis rendu, il peut aussi y avoir des recours, ce qui est tout à fait normal. Mais j’ai le souvenir d’un industriel que j’avais eu en ligne à l’occasion d’un recours gracieux. Je lui avais expliqué que sa demande était en cours d’examen. Mais le soir même il m’avait envoyé un courrier, ainsi qu’au Président de la République avec copie au ministre de la Santé pour se plaindre, je cite, des pratiques de la Haute Autorité de santé. Une autre fois, avec un autre industriel, nous avions reçu des courriers de professionnels de santé nous indiquant qu’il serait bon de revoir notre évaluation. Nous leur avons répondu, et quatre ou cinq heures après pas plus, nous recevions le courrier de recours de l’industriel...

On parle beaucoup des professionnels de santé qui peuvent avoir des liens d’intérêt avec certains industriels, mais les associations de patients jouent-elles aussi parfois un rôle ambigu ?

Les associations accompagnent les patients et leurs proches dans des situations souvent très difficiles, voire dramatiques. Il est normal qu’ils aient besoin d’espoir. On sent qu’il y a une instrumentalisation de cet espoir, même si les représentants des patients sont sincères dans leur combat. Toutefois, ne nous leurrons pas : les associations ont besoin de ressources pour fonctionner. Elles touchent les cotisations de leurs membres, et certaines - pas toutes - reçoivent aussi des subventions d’industriels. C’est totalement acceptable, mais personne ne doit en être dupe.

C’est pour cela que je préférerais que tous ces courriers, qu’ils soient d’ailleurs signés de médecins ou de patients, plutôt que de se retrouver dans la presse, soient joints au dossier, au titre des contributions des parties prenantes. Car aujourd’hui, ils ne servent qu’à alimenter une certaine ambiance autour de nos travaux.

Quel regard portez-vous sur le rôle des médias dans ces affaires ?

De la même manière que je suis très attaché à l’état de droit, je suis très attaché à la liberté de la presse. Le rôle des médias est essentiel pour la bonne information du public, et il est globalement très positif. Mais nous ne devons pas nous leurrer. Quand des professionnels de santé se mobilisent pour défendre un produit, il est rare qu’ils n’aient pas de liens d’intérêt. Pour le savoir, il suffit d’aller regarder dans la base Transparence santé. Quand nous recevons des courriers, d’industriels mais aussi d’associations, c’est la première chose que nous faisons. De la même façon, il est souvent très facile de vérifier les fausses informations que certains laboratoires font circuler à propos des travaux de la HAS. De notre côté, nous sommes toujours disponibles pour apporter notre éclairage dans ce genre de situation.

Les dossiers que vous évoquez concernaient-ils des produits onéreux pour des maladies rares, ou des médicaments s’adressant à une population large ?

Disons que ce sont des produits qui présentent des enjeux forts. Soit qu’ils concernent de petites populations avec des prix très élevés, soit qu’ils ciblent un nombre de patients quand même conséquent. Les industriels en question voudraient nous faire croire que leurs démarches sont justifiées uniquement par des enjeux de santé publique, mais vous me permettrez d’en douter.

Pourquoi ne donnez-vous pas leurs noms ?

J’assume de ne pas communiquer de noms, car ce que nous voulons, avant tout, c'est alerter : il faut que cela s'arrête. Mais j'ai eu l'occasion de le dire, rien ne nous empêcherait de faire preuve de davantage de transparence encore. Si cela devait continuer, nous donnerions des noms. Pour le moment, nous préférons en rester là.

De combien de dossiers parle-t-on ?

Le chiffre n’est pas considérable : je dirais une dizaine. Mais nous examinons environ 70 nouveaux produits par an, donc 10 sur 70, ce n’est pas négligeable non plus. Ce qui nous a véritablement poussés à tirer la sonnette d’alarme, c’est que la plupart des cas sont survenus en quelques mois seulement.

Comment expliquez-vous cette accélération ? Y a-t-il un lien avec la politique de Donald Trump, qui met les laboratoires sous pression pour qu’ils baissent leurs prix aux Etats-Unis – et donc les facturent plus cher en Europe ?

C’est difficile à dire. Je suis en contact avec des collègues étrangers, qui sentent aussi un peu plus de pression ces derniers mois, même si elle n’est pas forcément de la même intensité qu’ici. Bien sûr, la clause de la nation la plus favorisée imposée par Donald Trump, selon laquelle les prix des médicaments aux Etats-Unis (aujourd’hui les plus élevés du monde) doivent s’aligner sur les prix les plus bas pratiqués dans des pays comparables, impose une pression forte aux laboratoires : ils ont tout intérêt à obtenir des tarifs plus élevés chez nous, pour éviter de devoir trop baisser aux Etats-Unis. Mais corrélation n’est pas causalité : il est impossible d’affirmer qu’il y a bien un lien. Tout ce que l’on peut dire, c’est que les calendriers se ressemblent.

Qu’en est-il des projets des pouvoirs publics de rapprocher la Haute autorité de santé et l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), qui n’est pas une autorité publique indépendante, contrairement à la HAS ? S’agit-il là aussi d’une tentative de mise sous pression, voire de mise sous tutelle ?

Il faut dissocier deux points. La lettre du Premier ministre demande d'étudier la possibilité de rapprochement entre l’ANSM et la HAS, en particulier sur l'évaluation des produits de santé. Elle a été signée toute fin décembre. C’est à peu près à la même période que nous avons commencé à voir cette accélération des pressions que nous dénonçons aujourd’hui. Sachez d’abord que notre tribune n’a rien à voir avec la démarche engagée par les pouvoirs publics. En revanche, je ne peux pas exclure que certains cherchent à profiter des projets du gouvernement pour se dire qu’il y a là une opportunité pour augmenter un peu leur pression. Ce n’est pas inconcevable.

Une mission de l’Inspection générale des affaires sociales est en cours pour analyser ce qui pourrait faire l’objet d’un rapprochement entre les deux institutions. Je fais partie de ceux qui considèrent qu’il pourrait y avoir des mutualisations, d’experts notamment. Il serait toutefois difficile d’aller au-delà car il est indispensable que l’évaluation en vue du remboursement soit totalement indépendante de toute tutelle. Ce n’est pas un hasard s’il existe deux structures bien distinctes dans notre pays – comme d’ailleurs en Allemagne ou au Royaume-Uni. Nous avons un rôle important pour la protection des patients. Je vous rappelle d’ailleurs que la Haute Autorité de santé avait donné à l’époque un avis défavorable au remboursement du Médiator. Mais, comme vous le savez, les avis de la HAS ne sont que consultatifs : la décision de rembourser ou non appartient aux pouvoirs publics.