Cadmium, quand se faire dépister ? L’avis du toxicologue Robert Garnier

Il y a six mois, la Conférence nationale des unions régionales des professionnels de santé-médecins libéraux (URPS-ML) alertait sur l'augmentation de l'imprégnation au cadmium. En dix ans, les taux auraient quasiment doublé dans la population française, selon une étude publiée en 2021 par Santé publique France. La faute au tabac, première source d'exposition, mais aussi aux produits de consommation courante, le blé, le riz, les gâteaux, nombreux à être contaminés comme l’a récemment rappelé l'Agence nationale de sécurité alimentaire.

Si la substance, toxique pour les reins et les os, se trouve un peu partout dans l'alimentation, comment s'en prémunir ? Face aux inquiétudes, le ministre de la Santé de l'époque, Yannick Neuder, avait promis de rembourser les dépistages. Six mois plus tard, alors que le sujet revient sur la table, le gouvernement n'a pu que renouveler ses annonces. Un accord vient d'être trouvé entre l'Assurance maladie et les représentants des laboratoires de biologie médicale sur les prix à pratiquer, mais aucune stratégie concrète n'a été dévoilée.

A qui faut-il prescrire ces dépistages ? Toute la population doit-elle s'y plier ? Ces tests sont-ils vraiment utiles ? Comment sont fixés les seuils à ne pas dépasser ? Et surtout, qu'est-il possible de faire en cas de résultats inquiétants ? En attendant les consignes et les expertises officielles, L'Express s'est rapproché de Robert Garnier, toxicologue et auteur d'un avis de la Haute autorité de santé faisant référence sur le sujet. Le scientifique a accepté de nous livrer sa vision de la marche à suivre, glissant au passage quelques éléments sur la contamination réelle des Français, certaines données étant en réalité encore très discutées par les experts. Entretien.

L'Express : Le public concerné par le remboursement des tests n'est pas connu à ce stade. Qui, selon vous, devrait y avoir accès ?

Robert Garnier : La sécurité sociale et le ministère de la Santé ont parlé d’un remboursement à destination des personnes les plus exposées. Le périmètre exact reste à définir, mais certains individus vivent à proximité de terres très chargées en cadmium, en raison de pollutions passées ou encore en cours, ou de la nature même des sols. Le métal peut se retrouver jusque dans les poussières extérieures ou celles des habitations. Des poussières qui peuvent contaminer les légumes cultivés localement par exemple. Ces individus présentent potentiellement un risque supplémentaire. Un remboursement des dépistages pour ces personnes semble donc pertinent. C'est du moins ce qu’a conclu la Haute autorité de santé (HAS), dans un avis de 2024 que j’ai participé à rédiger.

Est-ce que le rapport de l’Anses ne justifie pas plutôt un dépistage massif, en population générale ?

C’est possible, mais les institutions ne se sont pas prononcées sur cette question pour le moment. Et le rapport de l’Anses ne suffit pas à justifier un tel dépistage. Car d'une part, le sujet n’a pas été exploré dans ce document. Et d’autre part, les données sur lesquelles se base l’Anses sont controversées, ce qui en l’état, rendrait difficile l’édiction d’une stratégie en population générale.

C’est-à-dire ?

Dans son rapport, l’agence constate une imprégnation deux à quatre fois plus importante que dans les pays comparables par leur alimentation et leur style de vie. Les concentrations urinaires de cadmium mesurées chez les personnes résidant en France seraient aussi deux fois plus élevées en 2014-2016 - date de la dernière évaluation française - que lors de la précédente évaluation, en 2008-2009. Pour affirmer cela, l’institution se base sur une étude de Santé publique France, nommée Esteban. Les résultats de ces travaux sont étonnants, car si la concentration de cadmium avait augmenté aussi vite, d’autres pays auraient dû observer la même chose, ce qui n’est pas arrivé. Pendant des années, la France s'est située au même niveau que le Canada, les Etats-Unis, ou l’Allemagne, des territoires mode de vie n’est pas très différent, et pourtant où les concentrations baissent désormais progressivement. Tout ceci n’est pas très cohérent. Ces éléments ne suffisent pas à remettre en question les résultats de l’Anses et d’Esteban, évidemment, mais en travaillant sur le sujet pour la Haute autorité de santé, nous nous sommes aperçus que les données utilisées présentaient certaines fragilités.

Quelles sont ces fragilités ?

Il est probable que l’étude Esteban comporte des erreurs analytiques. Quand les scientifiques dosent le cadmium dans les urines, des interférences sont possibles. Il y a des moyens de les corriger mais dans le cas d’Esteban, nous avons pu vérifier que cela n’avait pas été fait. Une nouvelle étude, appelée Albane, a été lancée et devrait permettre de trancher. Ces résultats ne seront pas disponibles avant 2027. En attendant,il est plausible que l’exposition ait été surévaluée.

Comment êtes-vous certains que les interférences n’ont pas été corrigées ?

Nous nous sommes entretenus avec les auteurs de l’étude Esteban, dans le cadre des recherches conduisant à la production de l’avis de 2024 de la Haute autorité de santé sur les dépistages de cadmium en milieu exposé. Cette question fait l’objet d’un consensus et a été rapportée dans la version détaillée de cette expertise.

Donc il n’y a pas de problème de cadmium en France ?

Ce n’est pas ce que j’ai dit. Le cadmium est un important problème de santé publique. Les concentrations urinaires mesurables chez une forte proportion des personnes de plus de 50 ans sont élevées, sanitairement préoccupantes, en France comme dans de nombreux pays. Par ailleurs, nous importons beaucoup d’engrais marocains riches en cadmium et notre législation s'avère plus laxiste qu’ailleurs sur les seuils à ne pas dépasser. Le message reste le même : il faut trouver des solutions pour s’en prémunir. On a raison de vouloir réduire la pollution due aux engrais phosphatés. L’utilité de cette action n’est pas discutable. Mais pour savoir si un dépistage en population générale est nécessaire, je pense que nous aurons besoin des données d’Albane.

Dans le cas où l'on habiterait dans une zone à risque, est-il utile d'aller se faire dépister ?

Oui ! Doser le cadmium dans les urines permet de se situer par rapport au reste de la population. Et surtout, de se repérer par rapport à des valeurs sanitaires de référence. Mais encore faut-il savoir fixer ces seuils. Les niveaux à ne pas dépasser retenus par l’Anses ont été déterminés selon des indicateurs de déminéralisation des os, en fonction de la concentration urinaire de cadmium pour laquelle une déminéralisation osseuse est observée. Cette stratégie a ses limites. Il est possible que le cadmium ait causé ces atteintes osseuses, mais l'inverse est aussi vrai. La déminéralisation osseuse libère du cadmium dans l’organisme et augmente sa concentration urinaire. Et les personnes qui ont une déminéralisation osseuse suivent souvent un traitement par la vitamine D, une substance qui facilite l’absorption digestive du cadmium.

Dans l’avis de la Haute autorité de santé, nous proposons donc de retenir un autre effet sanitaire, moins discutable pour identifier le seuil à ne pas dépasser : la toxicité rénale du cadmium. Celle-ci est observée à partir d’un niveau de concentration urinaire du cadmium un peu plus élevé que celui retenu par l’Anses. Selon cette logique, une valeur de référence d’un microgramme par gramme de créatinine serait retenue, au lieu de 0,5. C'est déjà le cas dans de nombreux pays. Cependant, si l’on veut ne pas dépasser le seuil de 1 microgramme par gramme de créatinine après 50 ans, il faut s’assurer que la concentration urinaire de cadmium soit bien plus faible avant cet âge, et donc inférieure à 0,3 avant 30 ans, à 0,5 entre 30 et 40 ans et à 0,8 entre 40 et 50 ans.

Pourquoi à 50 ans ?

Il faut plus de 20 ans pour éliminer la moitié du cadmium accumulé dans l’organisme. Or nous sommes exposés tout le temps. Les doses internes augmentent progressivement jusqu’à 50 ans, puis elles stagnent. Donc il faut que la dose interne et la concentration urinaire à ne pas dépasser soit plus faible avant 50 ans.

Que faire si on dépasse les seuils recommandés avant 50 ans ?

Si l'on reste en dessous de 1 microgramme par gramme de créatinine, il n’y a pas de risque immédiat pour la santé, mais cela veut dire que si rien ne change, la concentration urinaire à partir de laquelle des effets sur la santé sont possibles sera dépassée ultérieurement. Donc il va falloir agir, par exemple en consultant son médecin pour qu’il mette en place une surveillance de l’exposition (de la concentration urinaire de cadmium), pour qu’il recherche et éventuellement, corrige des carences en zinc, en fer ou en calcium, qui faciliteraient l’absorption digestive du cadmium et pour qu’il identifie des erreurs diététiques dont la correction permettrait de diminuer l’exposition au cadmium.

Il y a beaucoup de cadmium dans les abats, les algues, les coquillages, les poulpes, les calmars ou le chocolat mais ce ne sont pas les aliments les plus consommés. Ceux qui apportent le plus de cadmium à la plupart des individus, parce qu’ils sont fortement consommés, sont les céréales (en particulier, le riz) et les produits dérivés (pain, pâtes, biscuits, etc.), ainsi que les pommes de terre. Mais les concentrations sont très variables d’un produit à un autre, en fonction d’où et de comment les cultures ont été faites. Le plus facile reste de diversifier l’alimentation. Il faut éviter de ne manger que des pommes de terre, des pâtes et des céréales. De manière générale, une alimentation reposant sur un seul aliment n’est jamais saine. Quand l’enquête diététique ne retrouve pas de cause évidente de la surexposition, il est recommandé d’en rechercher une cause environnementale actuelle ou passée, un séjour sur un site à forte teneur par exemple.

Que faire si on dépasse la valeur de référence à 50 ans ?

Si la concentration urinaire de cadmium atteint ou dépasse 1 microgramme par gramme de créatinine, des effets sur la santé sont possibles (en particulier rénaux et osseux) et il faut les rechercher. Des avis spécialisés peuvent être obtenus auprès des services hospitalo-universitaires régionaux, en particulier des centres régionaux des pathologies professionnelles et environnementales (CRPPE) et des centres antipoison (CAP).

Peut-on se désintoxiquer ?

Non, il est possible de diminuer les apports, mais il est très compliqué de faire diminuer l’imprégnation. Il existe des médicaments qui arrivent à accélérer l’élimination du cadmium, mais ils augmentent la toxicité rénale, donc ils ne sont pas recommandés. La seule solution, c’est le suivi régulier associé à des mesures diététiques adaptées.